JAAOS综述：直接前方入路DAA在THA手术中的应用

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原文标题：Direct Anterior Approach for Total Hip Arthroplasty: Indications, Technique, and Results

原文作者：Zachary D. Post, MD, Fabio Orozco, MD, Claudio Diaz-Ledezma, MD, William J. Hozack, MD, Alvin Ong, MD

原文出处：Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons September 2014, Vol 22, No 9

直接前方入路在THA手术中的应用（上）

过去，直接外侧或后侧入路是全髋关节置换术（THA）的常用手术入路。随着近年来对微创技术的不断追求，其他微创手术入路也应用的越来越多，其中直接前方入路（DAA）应用得较多。

直接前方入路是通过缝匠肌和阔筋膜张肌间的Heuter 间隙显露髋部，实现在真正的神经血管和肌间界面操作，避免了髋关节肌肉及其周围组织的损伤。因此，这一入路对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，而且术后功能恢复更快。

美国大部分医生对直接前方入路在THA手术中的应用并不十分了解，但均有浓厚的兴趣。部分医生已经通过厂家赞助的学习课程掌握了该手术入路，并已经应用于THA手术中。器械商也借机推出了新的手术器械，甚至专门为DAA设计了手术床。

然而，直接前方入路术中或术后可发生特有的并发症，而且目前仍未有相关的远期随访结果。因此，来自美国的Zachary D. Post在JAAOS上发表一篇综述，希望通过了解直接前方入路的发展、手术技巧和临床预后，来帮助临床医生认识到该入路在THA手术中的地位。

• 历史

Carl Hueter是德国一位才华横溢的外科医生，他于 1881 年在《外科概要》一书中首次描述了髋关节前方入路，因此该入路又被称为 Hueter 入路或Hueter 间隙入路。直到 1917 年，经过Smith-Peterson 的报道后，该手术入路才逐渐为人所知。

20世纪50年代法国的两位医生Judet和O’Brien分别报道了直接前方入路在髋关节置换术中的应用。到了 20 世纪 50 年代末至 60 年代初，随着 Charnley 的低摩擦人工关节和转子截骨术的成功进行，前方入路的应用逐渐少了，只有在治疗儿童髋关节感染时才考虑使用。直到1980年，Light等介绍了104例直接前方入路行现代THA手术的经验，手术时间平均65分钟，平均输血1.9个单位，术中未发生并发症，平均住院日为12.8天。

改良Smith-Peterson入路仅在近年来才开始广泛应用，这使得直接前方入路在THA手术中又开始获得重视，不过还要得益于微创技术的流行。部分医生采用该入路时喜欢借助牵引床，但是另一部分医生仍然倾向于使用普通的手术床。

• 适应证和禁忌症

直接前方入路的手术适应证和THA的适应证相似。与其他手术入路一样，直接前方入路的应用也受到患者的个体因素的影响。最近，美国髋膝外科医师循证医学委员会提出不推荐体重指数超过40的患者行THA手术，也不适宜行直接前方入路。

虽然对于肥胖的患者来说，采用任何一种入路均具有一定难度，但是髋关节前方的皮下脂肪却比后侧及外侧要少。因此，体重指数超过 40 的患者在THA术前应尽量减轻体重。另外，对于腹型肥胖的患者，尤其是腹部和大腿有组织重叠的患者，采用直接前方入路更为困难。而且，重叠组织内的潮湿环境可导致皮肤激惹和真菌感染。因此，这类患者更容易出现伤口问题，医生需要密切观察切口的愈合情况。

同时，还要注意有髋关节手术史或内置物存留的患者。经前方入路无法取出股骨外侧的钢板，但可通过小切口取出螺钉。术中如有需要，则可将切口远端或近端延长，但这要求术者有一定的经验。因此，如果TKA术中还需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼成形），除非术者具备足够的相关手术经验，否则应该选择其他的手术入路。然而，很多医生通过直接前方入路可以处理包括翻修手术在内的所有THA手术。

• 解剖

髋关节前方只有很少可触及的骨性标志，其中髂前上棘是最容易摸到的解剖结构，通常位于耻骨水平上方、腹部外侧。髂前上棘是髂嵴最前方的部位，是缝匠肌和腹股沟韧带的起点。在腹部中线处还可触及耻骨。

阔筋膜张肌和臀中肌前方的起点就是位于髂前上棘的外侧（图 1）。股外侧皮神经走行于腹股沟韧带的下方，缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧，了解髋部神经血管束的走行对于直接前方入路的应用非常重要。

图1：髋部前方解剖示意图可见Hueter间隙是位于缝匠肌和阔筋膜张肌间，ASIS 为髂前上棘。

股直肌位于缝匠肌和阔筋膜张肌的深面，在近端分为直头和反折头。其中直头起点位于髂前上棘，而反折头的起点则位于髋臼前缘。臀小肌起自髂骨翼，经髋关节囊的前外侧，和臀中肌一起止于大转子外侧，组成髋关节外展肌群。深部的股外侧肌和股中间肌起自股骨前方的转子间线。髂腰肌及其肌腱经髋关节囊的前方，过股骨颈的内侧，止于股骨小转子。只有充分了解髋关节解剖，才能尽可能减少避免前方入路的并发症的发生。

• 体位

仰卧位是直接前方入路行THA手术的标准体位。患者仰卧于常规手术床上，以髂前上棘水平为中心，在骨盆下放横行放置棉垫（图 2）。棉垫厚度约3英寸，长宽为8×15 英寸，使大腿保持轻度的后伸，有助于股骨扩髓和术中脱位股骨显露髋臼。放置棉垫时，骨盆应保证水平状态，否则有可能造成人为的髋臼前倾或后倾，从而对术者造成误导。

图2：直接前方入路的体位，棉垫置于髂前上棘的下方

在最后打入髋臼杯前，应以髂前上棘和耻骨联合作为冠状位的参考标志，评估骨盆的对线情况。一部分手术医生喜欢将棉垫和髂前上棘置于手术床可弯曲的位置，从而有利于术中随时将骨盆保持在伸直位。另外，这个体位还能将患者下肢的位置降低，有助于术中顺利置入股骨假体。因此，笔者建议手术消毒前应先检查手术床弯曲情况（图 3）。

图3：棉垫置于手术床拱起部位，患者和棉垫位于中心，便于术中显露股骨

患者应尽可能仰卧于手术床的最左边或最右边（患侧），有助于术中更好地摆放患侧下肢。另外，还要在健侧下肢的床尾放置一个手架（图 4），也是为了术中更好地摆放下肢。摆放好体位后，测量下肢长度以确保肩关节、髋关节在一条直线上。最后，用不透水的巾单隔离手术区域，即可开始消毒皮肤。

图4：患者的体位及床位的手架

• 手术床

专门的DAA手术床更有利于顺利开展直接前方入路的THA手术，这种手术床常用于骨折手术。然而，很多医生发现这种手术床非常适用于直接前方入路的THA手术。

患者仰卧于手术床上，双足置于足套内固定，使骨盆保持悬空状态，即可在骨盆后方放置可透视板。术中可将患侧下肢调整为伸直、内收和外旋位，以充分显露股骨近端和方便置入股骨假体。

另外，术中还可通过手术床上已消毒的挂钩抬高股骨近端。可透视手术床可以使术者轻易即可获得术中髋部透视图，便于定位髋臼和股骨假体。然而，专门的DAA手术床会增加手术成本，而且还可能发生传统THA手术不会出现的并发症，如踝关节骨折等。

另外，专门的DAA手术床还需要手术医生穿铅衣进行多次透视，而且术中需要摆各种调整的体位，从而大大延长了手术时间。因此，笔者所在医院倾向于选择使用标准的手术床。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。  

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