专题教程 | UKA术前判断ACL功能完整的准确性研究

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作者：马童　薛华明　文涛　涂意辉

单位：同济大学附属杨浦医院关节外科

●  ACL不同程度损伤多见，准确诊断较困难

●  ACL急性和慢性损伤机制及对关节影响程度不同

●  ACL不同损伤程度（特别是非完全损伤）对UKA影响不确定

如何界定符合UKA要求的“完整”的ACL？

●  鲜见评估目前检测方法在ACL慢性损伤中价值的研究

UKA手术指征

失败原因

Goodfellow JW. The Oxford knee for unicompartmental osteoarthritis: the first 103 cases. J BJSBr 1988;70(B):692–701

Price AJ. Long-term clinical results of the Oxford unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2005,435(6)

前交叉韧带损伤过程

● I度：  正常组织

● II度：ACL缺乏滑膜保护

● III度：裸露的韧带纵裂

● IV度：胶原纤维束拉伸缺乏强度

● V度：  破裂或最终韧带消失

标准：ACL功能完整（术中拉钩牵拉判断）

Goodfellow J. Unicompartmental artroplasty with the oxford knee. New York: Oxford University Press,    2006: 29-67.

ACL损伤程度

ACL损伤原因

● 髁间凹骨赘

● 膝关节不稳

● 韧带缺乏营养供应

Goodfellow J. Unicompartmental artroplasty with the oxford knee. New York: Oxford .University Press, 2006: 29-67.

Engh GA. Is an intact anterior cruciate ligament needed in order to have a well-functioning  unicondylar knee replacement? Clin Orthop Relat Res. 2004; 428(11):170-173.

寻求准确判断符合UKA标准的ACL（组合）诊断方法。

● 418例（529膝）膝关节OA患者拟行UKA治疗，除ACL外符合牛津指征

●回顾性研究，2007年1月-2014年12月

●既往无明确膝关节韧带损伤和手术史

●判断标准：ACL功能完整

●检查方法：Lachman试验和轴移试验、X线、MRI、CT、关节镜

术中直视检查

529膝中440膝（83%）不同程度损伤。

术中检查ACL功能完整（I+II+III）451膝（85%）

功能失完整（IV+V）78膝（15%）

Lachman& 轴移

★ 理论上是判断膝关节稳定性的最佳方法（功能完整）。

★ 急性损伤中敏感性85-93.5%，特异性91-100%

★ 本研究高特异度，但灵敏度偏低，ACL损伤易被漏诊。

原因分析

★ 后方结构的屈曲挛缩、骨赘增生导致膝关节稳定性增加

★ 髁间凹骨赘使ACL结构性短缩

★ 理论上存在间隙高度丢失，使完整的ACL显得不稳（少见）

★ 准确率尚可与ACL多为完整有关

MRI

采用1.0T 3.0T Phillips系统，3mm层厚。405膝检查结果分为四度。

I度，ACL正常；

II度，ACL部分损伤，仍可见连续性纤维；

III度，ACL损伤伴松弛；

IV度，ACL完全损伤或消失。

★ MRI对诊断ACL急性损伤敏感度＞94％特异度为95-100％

★  慢性损伤，过于敏感特异度过低，漏诊少见，误诊严重

★  无法做功能性评估

★  校正后准确率仍不高

X线

Ｘ线侧位像，膝外侧与X线盒接触，内外股骨髁和胫骨平台必须重叠。

● ACL功能完整

     I度    没有或轻微骨磨损

     II度   磨损局限在中前部

● ACL功能失完整

     III度  磨损延伸至平台后缘

     IV度  出现半脱位

Goodfellow J. Unicompartmental artroplasty with the oxford knee. New York:  Oxford .University Press, 2006

X线更相似于ACL的功能性检查，具有相对其它检查更高的准确性。

存在的问题

 ●  对X线质量要求较高，要求内外髁和内外侧平台重叠

 ●  对于骨磨损延伸至平台后缘（III度）界定困难，造成了在III度病例中准确性不佳

 ●  由于额外的稳定性，在有些ACL功能损伤的病例中，磨损仍只局限于前中部

CT辅助

髁间凹骨赘宽度与髁间凹宽度（a/b）比值辅助判断ACL损伤情况：

I度　　  0-25%；

II度　　 25-50%；

III度　　50%-75%；

IV度　　75%-100%

★ 本组病例仅为部分X线III度患者（51/68）

★ 髁间凹骨赘宽度大于50%，ACL损伤可能性大

★ 病例数少，确切作用有待进一步研究

关节镜

★ 可全面可靠的评估关节腔内情况

★ 小切口，不明显增加创伤

★ 方便更换术式（UKA/TKA/关节镜）

★ 一期实行，避免了两次麻醉风险和可能的感染风险

★ 更适合损伤较轻，可能无需行UKA，和不接受全膝置换

马童等.关节镜在单髁置换术前检查价值的初步研究. 中华关节外科（电子版）.2015.

● 侧位X线是目前最准确的无创性检查

● X线III度，X线+CT可取的较满意准确率（需进一步研究）

● MRI作用有限，不推荐

● Lachman、轴移试验辅助检查（灵敏度偏低）

● 必要时（X线III度）可考虑关节镜检查

基于侧位X线的ACL功能完整诊断流程图

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