【大城小事】凤台上班的同学看过来，与你切身关系的医保政策大调整！认真看！

        5月16日，市长王宏主持召开市政府第87次常务会议。会议审议并原则通过了关于《调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知》。5月24日，淮南市人民政府办公室关于《调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知》正式发文。

以下11项不纳入大病保险合规医疗费用：

       （1）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；

       （2）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；

       （3）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

       （4）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；

      （5）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；

      （6）各类器官、组织移植的器官源和组织源；

      （7）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

      （8）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间另行购买的药品费用；

      （9）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

      （10）美容、保健项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

         一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。大病保险起付标准依次从“三个目录”内的自付费用、《药品目录》外的合规药品费用中计算。

       （1）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%—80%的比例支付（具体分段支付比例见下表)。

       （2）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。

       （3）一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

        城镇居民医保大病保险的保障对象为所有参加我市居民医保（含在校大学生）人员。现行的大学生省级调剂金制度并入城镇居民大病保险制度。

       1．明确承办机构。按照《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》规定，通过公开招标的方式，选定商业保险机构承办大病保险业务。由市人社部门医保经办机构与中标商业保险机构签订大病保险承办合同，明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例以及就医、结算管理、盈亏率等内容。

        2．建立资金结余返还和风险分担机制。商业保险机构承办大病保险获得的保费应实行专账管理，单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率6%以上的部分全部返还职工医保或居民医保基金。因城镇基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城镇基本医保基金给予适当补偿；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

        1．加强对商业保险公司承办大病保险的监管。人社部门要建立以服务质量、经办水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估；监督商业保险经办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用和维护参保人员的信息安全，发现违法违约行为及时处理。财政部门要加强基金管理，对使用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法。

        2．加强对医疗服务行为和费用的管控。医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。人社部门和经办机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为,保证医疗服务质量。商业保险经办机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与人社部门密切配合,协同推进按病种付费等支付方式改革,规范医疗行为,控制不合理医疗费用。